Содержание

Виды контрацепции

Вопрос контрацепции на сегодняшний день является очень актуальным, поскольку количество нежелательных беременностей с каждым днем увеличивается. В наше время существует масса различных способов предохранения, и все они значительным образом отличаются друг от друга. Основные виды:

  • гормональные таблетки;
  • суппозитории;
  • спирали;
  • барьерные средства;
  • естественные способы.

Именно гормональная группа препаратов в последнее время набирает все большую популярность, за счет удобства пользования и самого результата. Если еще 10 лет назад гормональные таблетки были не такими уж и безопасными, а их ассортимент оставлял желать лучшего, то сегодня фармакология сделала существенный шаг вперед.

В современном мире препараты для предохранения существуют не только в форме таблеток, но и в форме:

  • пластырей;
  • вагинальных колец;
  • уколов;
  • свечей.

Оральные контрацептивы наиболее эффективны, уровень защиты от таких препаратов составляет около 99%. Более того, кроме функции предохранения, подобные препараты достаточно часто назначаются с лечебными целями. В последнее время участились случаи, когда их назначают для восстановления или нормализации менструального цикла, для устранения поликистоза яичников и для ребаунд-эффекта.

Интересный факт:Ученые доказали, что такие препараты являются абсолютно безопасными и безвредными для женского организма.

Чем противозачаточные таблетки нового поколения отличаются от своих предшественников:

  • меньшая дозировка гормонов с сохранением надежности и эффективности;
  • использование новых аналогов женских половых гормонов — этанилэстрадиола и левоноргестрела;
  • использование новых прогестагентов III поколения — норгестимата, гестодена, дезогестрела;
  • появился новейший вид под названием мини-пили, в составе которых отсутствует гестаген, а количество гормонов находится на минимуме.

Стоит отметить, что современные противозачаточные таблетки практически все комбинированные. Это означает, что в их составе имеется два основных компонента:

  1. Синтетический эстроген.
  2. Гестагенный компонент, который обычно имеется в виде всевозможных прогестагенов.

Однако и это не все. Отталкиваясь от имеющейся в препарате дозировки основных компонентов, их можно разделить на следующие группы:

  • монофазные;
  • двухфазные;
  • трехфазные.

Новые противозачаточные таблетки мини-пили относятся к группе монофазных, при этом отлично подходят не только для предохранения до первой беременности, но и в период лактации.

Принцип действия гормональных контрацептивов

В составе всех комбинированных оральных контрацептивов (КОК) содержатся половые гормоны (эстрогены и гестагены). Основной принцип их действия — подавления процесса овуляции, как результат, предохранение от нежелательной беременности. За счет чего происходит подавление овуляции?

Во-первых, уплотняется естественная жидкость, которая выделяется в шейке матки и влияет на проникновение сперматозоидов. За счет уплотнения и смены флоры сперматозоидам достаточно трудно проникнуть в цервикальный канал, а иногда они и вовсе могут гибнуть при попадании во влагалище. В таком случае их проникновение внутрь матки исключается. Во-вторых, из-за поступления в женский организм новых гормонов, выработка естественных притупляется, в результате чего не происходит созревание яйцеклетки.

В процессе предохранения ОК эндометрий становится значительно тоньше. Из-за этого, даже если яйцеклетка каким-то образом и оплодотворилась, она не сможет прикрепиться. В результате беременность не наступает.

На сегодняшний день данный способ предохранения является одним из наиболее эффективных и безопасных.

Современные противозачаточные не имеют побочных эффектов, что является еще одним несомненным плюсом. Ученые заметили, что принимая КОК, улучшается состояние кожи, исчезают прыщи на лице, волосы становятся более густыми, а количество выпадений значительно уменьшается, ногти обретают крепкость. Поэтому в последнее время можно часто услышать, что дерматологи назначают такие препараты для борьбы с различными дерматологическими проблемами.

Как выбрать противозачаточные таблетки?

На самом деле процесс выбора пероральных контрацептивов является достаточно простым и в идеале это должен делать лечащий врач. Однако в современном мире женщины достаточно часто не находят времени для дополнительных обследований и посещения гинеколога, и назначают себе противозачаточные препараты самостоятельно.

В таких случаях необходимо придерживаться некоторых важных нюансов при выборе средства:

  1. Для начала стоит ознакомиться с различными видами контрацептивов, а также прочесть тщательно инструкции по их применению, при этом следует особое внимание обратить на противопоказания.
  2. Взвесить все достоинства и недостатки. Иногда полезно почитать отзывы других женщин, которые испытали данное средство на себе.
  3. Определить основную цель от приема ОК. В зависимости от требований, выбирается препарат.

Чаще всего, выбирая средство самостоятельно, предпочтение отдается комбинированным контрацептивам, так как они отлично справляются с функцией предохранения от нежелательного зачатия, а также с лечением гинекологических заболеваний и нарушений. Именно КОК чаще всего назначают дерматологи. Это самый безопасный и эффективный вариант на фармакологическом рынке.

При имеющихся противопоказаниях, лучше вовсе отказаться от приема ОК. К противопоказаниям можно отнести:

  • сахарный диабет;
  • варикозное расширение вен;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • нарушенный обмен веществ в организме;
  • злокачественные образования;
  • беременность и период лактации;
  • возраст больше 40 лет.

Это далеко не все противопоказания, детальный перечень находится в инструкции к каждому отдельному препарату, перед началом приема которого необходимо обязательно ознакомится с данным списком.

Негормональные противозачаточные препараты

Так как медицина не стоит на месте, сегодня можно встретить даже противозачаточные препараты негормонального типа. В отличие от гормональных ОК, негормональные можно использовать сразу после родов, в период кормления грудью, а также тем женщинам, которые имеют противопоказания к приему КОК.

Основным принципом их действия является разрушение сперматозоидов, проникающих во влагалище, а также сгущение слизи, выделяемой шейкой матки, и образование защитной мембраны.

Интересный факт:В основе негормональных препаратов для контрацепции лежат спермициды, которые также способствуют замедлению скорости движения сперматозоидов.

Немаловажно, что негормональные контрацептивы являются и своеобразной защитой для женщины от инфекций, передающихся половым путем. Это связано с имеющимися антибактериальными, антисептическими и противомикробными действиями.

Данный способ предохранения относится к барьерному химическому типу, является достаточно удобным и безопасным вариантом. Это надежные противозачаточные таблетки, которые не способствуют нарушениям гормонального фона и являются отличной профилактикой от различных заболеваний, передающихся половым путем. Даже такие более-менее безопасные аптечные средства должны назначаться только лечащим врачом.

Противозачаточные кремы и свечи

Также, кроме формы таблеток, существуют негормональные свечи и кремы для предохранения от нежелательной беременности. В отличие от гормональных препаратов, местные средства являются менее эффективными, однако в последнее время именно такая форма набирает особую популярность.

Многие фармакологические производители предлагают форму свечей, мазей и кремов, в основе состава которых содержится ноноксинол или же бензалконий хлорид. Преимущества местных негормональных противозачаточных препаратов:

  • удобство в применении;
  • эффект дополнительной смазки от свечей и мазей, кремов;
  • лишь незначительное количество побочных эффектов;
  • защита женщин от инфекций;
  • широкий выбор средств и возможность использовать при кормлении грудью, сразу после родов.

Однако подобная форма средств имеет и свои недостатки:

  • вагинальные кремы и свечи могут спровоцировать смену микрофлоры влагалища;
  • возможно возникновение зуда и жжения, аллергических реакций и высыпаний;
  • меньший процент защиты.

Как правило, местные средства используются непосредственно перед половым контактом, примерно за 10 минут до этого. Действие свечей и кремов продолжается не более 4 часов.

Правила приема гормональных ОК

Любые оральные контрацептивы необходимо принимать, придерживаясь определенных схем и правил. Обычно они указаны в инструкции к препарату. При несоблюдении правил возможно внеплановое кровотечение, а также возникновение нежеланной беременности, гормональный сбой.

Обычно в одной упаковке препарата содержится 21 таблетка, данное количество рассчитано на один цикл. Основные правила приема ОК:

  1. Начинать прием необходимо в первый день менструального цикла.
  2. Принимать таблетки необходимо примерно в одно и то же время, желательно вечером. Чтобы не забывать, можно поставить напоминание на телефоне.
  3. Принимать таблетки необходимо ежедневно, без перерывов, до окончания таблеток в блистере. После необходимо сделать перерыв на 7 суток, как раз в это время должно начаться менструальное кровотечение.
  4. После 7 дней перерыва нужно начать новую упаковку, независимо от того, закончились месячные или нет.
  5. Если вдруг вы забыли выпить таблетку, то необходимо восстановить прием как можно скорее.
  6. Первые две недели необходимо также использовать барьерный метод предохранения (презервативы).
  7. При возникновении небольших кровянистых выделений в середине цикла не стоит прекращать прием препарата. При сильном кровотечении нужно обратиться к врачу.

Также нельзя прекращать принимать ОК в середине цикла, поскольку это чревато такими последствиями, как нарушение цикла и так далее.

Противозачаточные таблетки – какие лучше?

Существует определенный рейтинг наиболее популярных оральных контрацептивов, которые наиболее часто назначаются гинекологами как в терапевтических целях, так и для предохранения. В составе каждого препарата имеются различные гормоны, дозировка которых также отличается.

Джес – отличный вариант для репродуктивного возраста

Джес являются лучшими оральными контрацептивами нового поколения, отлично подходящими для женщин репродуктивных лет. Очень часто назначается гинекологами для нормализации менструального цикла, борьбы с поликистозом яичников и гормональными сбоями. В качестве приятного дополнения можно использовать для борьбы с угревой сыпью и другими проблемами кожи.

В составе Джес имеются эстрогены и гестагены, блокирующие процесс овуляции. Это влияет на болевые ощущения во время месячных и ПМС. Уменьшает анемию и дискомфорт, сокращает длительность менструации, назначается при тяжелых симптомах ПМС.

Основным преимуществом перед другими препаратами является низкая концентрация активных компонентов.

Джес плюс – усовершенствованная версия

Джес плюс — это более усовершенствованная версия Джес, которая, кроме гормонов, отвечающих за процесс торможения овуляции, имеет в составе леаомефолат кальция. Это одна из разновидностей фолиевой кислоты, которая необходима для женского здоровья.

Несмотря на низкую концентрацию гормонов, Джес плюс дает до 99% гарантии от нежелательного зачатия. Если же беременность все таки наступила, то благодаря имеющейся в составе фолиевой кислоте уменьшаются риски возникновения нарушений нервной системы малыша. Можно принимать с 18 лет и до периода менопаузы.

Ярина и Ярина плюс – наиболее популярные ОК

В рейтинг противозачаточных таблеток на первых позициях входит препарат под названием Ярина. Они способствуют стабилизации цикла, при этом имеют минимальное количество побочных эффектов и отлично выполняют свою прямую функцию предохранения.

В отличие от многих других КОК, Ярина не вызывает прибавку в весе, отлично борется с акне, другими высыпаниями и дерматологическими проблемами. Однако имеет небольшой недостаток — при длительном приеме можно заметить возникновение частых головных болей.

Так же, как и Джес, имеет более усовершенствованную версию — Ярина плюс с имеющейся в составе фолиевой кислотой. Именно этому препарату специалисты часто отдают свое предпочтение, так как именно Ярина плюс легко переносится большинством пациенток, не вызывает внеплановых кровотечений и способствует ребаунд-эффекту.

Новинет – препарат с минимальным количеством побочных эффектов

Основное действие Новинета — это блокировка овуляции и выработка лютеинизирующего гормона, что позволяет затормозить движение сперматозоидов. Таблетки не вызывают болевые ощущения и дискомфорт при месячных, отличаются минимальным количеством побочных эффектов.

Наиболее часто при приеме была замечена тошнота, иногда рвота. Частично возможно выпадение волос и возникновение мигреней. Особенностью и неоспоримым достоинством можно считать возможность принимать Новинет уже через 3 недели после родов. Однако не стоит забывать, что это все таки гормональное средство и оно может спровоцировать увеличение выделяемого молока во время грудного вскармливания.

Жанин – монофазное низкодозированное средство

Благодаря основным трем действиям обеспечивается эффект контрацепции: подавление овуляции, увеличение вязкости выделений из цервикального канала, уменьшение толщины эндометрия. Препарат можно отнести к монофазное низкодозированному оральному контрацептиву. Большинство отзывов о Жанин положительные.

Регулон – КОК, аналог Жанин

Достаточно часто Регулон назначается гинекологами для нормализации цикла, а также для устранения внеплановых маточных кровотечений. Является аналогом Жанина, состав схож, как и действия. Многие женщины, использующие Регулон отмечают его качество и делают акцент на надежности.

Нередко гинекологи назначают Регулон молодым девушкам даже подросткового возраста. Не вызывает побочных действий даже при длительном применении. В интернете представлено много положительных отзывов о терапевтических свойствах Регулона.

Логест – минимальное содержание гормонов

Это лучшие противозачаточные нового поколения с минимальным содержанием гормонов. Помимо основной контрацептивной функции, имеет терапевтическое и профилактическое действие на женские онкологические заболевания. После его отмены, репродуктивные функции сразу же восстанавливаются. Это позволяет забеременеть после отмены контрацептивов как можно скорее.

Клайра – натуральный ОК

Клайра — это первый ОК пятого поколения. Благодаря основному активному компоненту — эстрадиолавалерату, отлично борется с симптоматикой климактерического периода.

Основное отличие — смена порядка приема, благодаря уникальному динамическому режиму дозирования. Это четырехфазный гормональный препарат, в упаковке которого имеется:

  • 2 таблетки плацебо без активного компонента;
  • 26 таблеток с активным компонентом и действием, где дозировка вещества разная.

Во время приема постепенно происходит снижение дозировки эстрогена, а вот дозировка гестагена, наоборот, повышается. Благодаря этому значительно увеличивается эффект от приема. На сегодняшний день Клайра — это революционный препарат с высокой степенью защиты и способностями к лечению женских заболеваний.

Популярные вопросы о противозачаточных таблетках

Даже самые лучшие противозачаточные таблетки имеют свои особенности применения, поэтому довольно часто женщины, принимающие их, имею массу вопросов по поводу влияния препарата на их организм.

Как долго можно принимать ОК?

Раньше гормональные контрацептивы были достаточно сильными препаратами, которые могли нанести серьезный вред женскому организму. В связи с этим большинство из них нельзя было применять на постоянной основе. Сегодня же были изобретены ОК с минимальным количеством побочных воздействий, которые можно принимать продолжительное время.

Однако принимать противозачаточные регулярно все же не стоит. Периодически нужно делать перерывы и менять принимаемый препарат. Однако при отсутствии побочных явлений ОК можно применять довольно долгое время под наблюдением врача.

Можно ли забеременеть после отмены контрацептивов?

Как утверждают гинекологи, беременность после отмены может произойти гораздо быстрее. Даже если ранее до этого не получалось зачать ребенка. После отмены вероятность беременности значительно увеличивается в несколько раз. Иногда врачи используют так называемый ребаунд-эффект для лечения бесплодия.

Можно ли забеременеть во время приема ОК?

Несмотря на то, что КОК — это достаточно надежный метод контрацепции, все же не исключена и беременность во время их приема. Однако это наступает достаточно редко. Другое дело, из-за нарушения схемы приема. Если перерыв между приемом таблеток составил более 24 часов, то эффект предохранения значительно снижается.

Также снижается основная функция ОК и за счет приема других препаратов — антибиотиков, различных травяных настоев и так далее. Врачи рекомендуют предохраняться барьерным методом первые 2 недели от момента начала приема средства.

ОК или спираль – что выбрать?

Многие женщины считают, что внутриматочная спираль — это более безопасный способ предохранения. Причем более безопасный как в плане нежелательной беременности, так и в плане влияния на женский организм. Однако, по мнению гинекологов, это далеко не так.

Все таки, стоит помнить о том, что внутриматочная спираль является инородным телом в полости матки, которое может спровоцировать появление воспаления. Таблетки же — это более безопасный и надежный вариант. В случае наступления внеплановой беременности таблетки тоже являются лучшим вариантом, так как не представляют никакой угрозы для плода, в отличие от внутриматочной спирали.

Отзывы женщин, принимающих ОК

Рейтинг таблеток для рожавших и нерожавших женщин основывается также и на отзывах, которые девушки оставляют в интернете после применения препарата.

Елена, 32 года:

«Три года принимаю Ярину. Изначально препарат был назначен врачом, после ряда анализов. Очень рада, что от приема Ярины я не набрала ни единого лишнего килограмма. Хочу отметить, что и лицо стало значительно чище. Полностью устраивает и основная функция.»

Виктория, 25 лет:

«После прохождения очередного УЗИ, был обнаружен поликистоз яичников. Чтобы устранить эту проблему, гинеколог назначила мне Джес плюс. Полностью довольна эффектом: стали гуще волосы, исчезли прыщи, либидо не снизилось, чем я очень рада. Через три месяца после терапии с Джес плюс поликистоз исчез.»

Анна, 35 лет:

«После третьей беременности решилась на оральные контрацептивы. Вместе с лечащим врачом остановились на Регулоне. Через три недели после приема, принимала точно по схеме, без пропусков, но началось обильное кровотечение и рвота. Поэтому в следующем цикле перешла на Ярину плюс. Это средство понравилось мне гораздо больше, никаких нонсенсов не произошло. Принимаю уже 1,5 года, пока нареканий нет.»

Оксана, 28 лет:

«Испытываю на себе новые ОК Клайра. Побочные эффекты почти отсутствуют, а основная функция полностью соответствует требованиям. Из минусов могу отметить только небольшое снижение либидо, но возможно это только первое время. Продолжаю пить, пока для меня это лучшие противозачаточные. В будущем гинеколог планирует перевести меня на Джес плюс, так как у них меньше дозировка гормонов и отличный ребаунд-эффект после.»

Гормональная контрацепция

Предпосылками внедрения гормональной контрацепции стали данные о гормональной регуляции менструального цикла, продолжительности фаз маточного и овариального цикла, времени овуляции и т.д., полученные в начале 30-х годов ХХ века, а также разработки последующих исследований фармакологической регуляции овуляции и промышленной технологии получения половых стероидов.

Закономерность фертильных и нефертильных периодов на протяжении менструального цикла была описана Кнаусом (Австрия) и Огино (Япония). В 1934 г. Корнер и Берд выделили прогестерон, а в 1937 г. Мейкпис в экспериментах на кроликах вызвал подавление овуляции прогестероном. В 50-е годы нашего столетия были созданы и внедрены противозачаточные таблетки (Пинкус), которые в последние десятилетия стали наиболее распространенным методом предупреждения беременности. Во всем мире гормональные средства используют до 20% женщин. В разных областях РФ их применяют от 0,5 до 5% женщин репродуктивного возраста. Наиболее высока частота использования гормональных контрацептивов — в популяции молодых женщин Москвы и Санкт-Петербурга, имеющих высшее и неполное высшее образование (студенток вузов).

Гормональные контрацептивы – это синтетические аналоги женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона. Собственно контрацептивный эффект достигается гестагенным (прогестероноподобным) компонентом. Эстрогены используют для контроля за менструальным циклом.

Механизм действия различных гормональных контрацептивов основывается на следующих принципах:

  1. блокада овуляции вследствие подавления секреции гонадолиберина;

  2. уплотнение и сгущение церквиальной слизи;

  3. нарушение функции желтого тела;

  4. нарушение имплантации за счет изменения морфологических свойств эндометрия.

В зависимости от состава различают: комбинированные эстроген-гестагенные препараты (таблетированные КОК) и только гестагенсодержащие препараты («чистые» гестагены). Последние, в свою очередь, подразделяются на таблетки с микродозами гестагенов (мини-пили), таблетки с большими дозами гестагенов (для посткоитальной контрацепции), импланты и инъекции гестагенов пролонгированного действия.

Наибольшее распространение получили комбинированные эстрогенгестагенные препараты (КОК). Действие КОК основано на обратимом подавлении овуляции путем торможения секреции гонадолиберина гипоталамусом и гонадотропных гормонов гипофизом, «железистой регрессии» эндометрия, уплотнении цервикальной слизи.

По дозам эстрогенного компонентав одной таблетке КОК различают высокодозированные препараты (содержание этинилэстрадиола более 35 мкг), низкодозированные (от 35 до 20 мкг) и микродозированные (до 20 мкг этинилэстрадиола). Согласно современным требованиям к безопасности контрацепции для этих целей должны использоваться КОК с дозой этинилэстрадиола 35 мкг и ниже.

По характеру действия гестагенного компонентана прогестероновые рецепторы, андрогенному и анаболическому потенциалу различают три поколения гормональных контрацептивов. Контрацептивы, содержащие гестагены первого поколения (норэтистерон или норэтиндрон, линэстренол) — с низкой селективностью к рецепторам прогестерона и высоким анаболическим и андрогенным потенциалом, второго поколения (норгестрел, в том числе левоноргестрел) — с более высокой селективностью к рецепторам прогестерона и третьего поколения — с самой высокой селективностью к рецепторам прогестерона, низким сродством к рецепторам андрогенов, низким анаболическим потенциалом. В настоящее время существует два вида истинных (не превращающихся в норгестрел) гестагенов третьего поколения: дезогестрел (в низкодозированном КОК — марвелон и микродозированном КОК мерсилон) и гестаден (в низкодозированном препарате фемоден). В качестве гестагена третьего поколения рассматривают и норгестимат, однако основным его метаболитом является норгестрел.

По характеру изменения (суточной) дозы гормонов в таблетке различают монофазные, двухфазные, трехфазные КОК. В монофазных препаратах содержание эстрогенного и гестагенного компонента одинаково на протяжении всего цикла. Обычный режим приема для монофазных КОК: прием 21-ой таблетки из упаковки в течение 21 дня, после чего следует 7-дневный перерыв, во время которого обычно начинается «кровотечение отмены». Необходимо помнить о том, что удлинение 7-дневного интервала в приеме КОК до 8-9 дней и более недопустимо, так как возрастает риск наступления беременности вследствие спонтанной овуляции, даже на фоне приема экзогенных стероидов. В 70-е годы с целью уменьшения цикловой стероидной нагрузки была предложена концепция двух- и трехфазной контрацепции. В отличие от монофазной контрацепции, в двуфазных контрацептивах содержание гестагенного компонента во 2-й фазе цикла повышается. При трехфазной контрацепции увеличение дозы гестагена происходит ступенчато, в 3 этапа, а доза эстрогена в первой и третьей фазах остается неизменной. В связи с появлением новых гестагенов 3-го поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат), обладающих высоким сродством к рецепторам прогестерона и вследствие этого высокой эффективностью, приемлемостью и безопасностью при длительном регулярном использовании, популярные в 70-е г.г. трехфазные препараты вновь «уступили» место монофазной комбинированной контрацепции как более надежному и удобному методу предохранения от беременности.

Применение КОК обладает рядом неконтрацептивных благотворных влияний и на репродуктивную систему и на организм женщины в целом. По данным многолетних эпидемиологических исследований, регулярный и длительный (не менее двух лет) прием КОК ведет к значительному снижению числа гинекологических и некоторых других заболеваний, в частности, сокращается относительный риск развития рака эндометрия (в среднем на 60%), рака яичников (в среднем на 40%), кистозных образований яичников, эктопической беременности, фибромиомы матки, эндометриоза, дисменореи, предменструального синдрома, дисфункциональных маточных кровотечений, фиброзно-кистозных мастопатий, железодефицитных анемий, ревматоидного артрита, заболеваний щитовидной железы, пептической язвы желудка, постменопаузального остеопороза.

КОК с гестагенами третьего поколения: микродозированный мерсилон, и низкодозированные марвелон и фемоден наиболее приемлемы для большинства женщин, которым требуется контрацепция. Эти препараты в настоящее время являются наиболее предпочтительными для контрацепции вследствие их высокой эффективности (самая высокая контрацептивная эффективность после имплантов гестагенов), минимальной частоты побочных эффектов, высокой безопасности при длительном применении, быстрого восстановления фертильности после отмены контрацепции.

К побочным действиям КОК относятся: аменорея или кровотечения прорыва, тошнота, головная боль, увеличение массы тела в первые 2-3 цикла приема, а к осложнениям: тромбоэмболии, болезни сердечно-сосудистой системы, гипертензия, аменорея, доброкачественные опухоли печени. Для профилактики осложнений необходимо следовать рекомендациям ВОЗ по подбору метода контрацепции.

Микродозы гестагенов.В настоящее время в большинстве «мини-пилей» используются гестагены, производные 19-норстероидов различных поколений (норэтистерон, линестренол, этинодиол диацетат, левоноргестрел, дезогестрел). Половина беременностей, возникших на фоне приема «мини-пилей», — результат несоблюдения режима приема, чаще всего увеличение интервала между приемами таблеток. Кроме того, существует обратная зависимость эффективности метода от возраста. Эффективность метода в возрасте 25-29 лет составляет 3,1 на 100 женщин/лет, в возрастной группе 45 лет и старше – 0,3 на 100 женщин/лет. Прием препарата следует начинать в 1-й день менструального цикла, ежедневно, в одно и тоже время суток в непрерывном режиме, по 1 таблетке в день. Максимум действия достигается через 3-4 часа после приема и продолжается 16-19 час. Механизм действия «мини-пилей» заключается в подавлении овуляции (в 60% циклов), морфологических изменениях эндометрия, препятствующих имплантации яйцеклетки, сгущении слизи цервикального канала. Показаниями для контрацепции с помощью «мини-пилей» служат непереносимость эстрогенов, содержащихся в комбинированных таблетках, курение в возрасте старше 35 лет, необходимость контрацепции во время лактации, сахарный диабет, гипертония, серповидноклеточная анемия, фокальная мигрень.

Недостатками «мини-пилей» являются их более низкая эффективность по сравнению с КОК, необходимость более тщательного режима приема, худший контроль цикла (ациклические кровяные выделения). В России в качестве «мини-пилей» используются микронор (норэтистерон 0,35 мг) и экслютон (линестренол 0,5 мг).

Посткоитальная («аварийная») контрацепция распространена значительно меньше. Посткоитальные препараты – контрацептивы «разового» применения после полового акта, близкого к овуляции, их прием необходим в течение 24-72 часов после «незащищенного» полового акта. Большие дозы половых стероидов, принимаемые в качестве посткоитальной контрацепции, изменяют состояние эндометрия. С этой целью используют большие дозы левоноргестрела (постинор) или КОК по определенным схемам:

  • высокодозированные КОК (50 мкг этинилэстрадиола и 250 мкг левоноргестрела): две таблетки принимаются внутрь не позднее 7 ч после «незащищенного» полового акта и еще две – через 12 ч после первых двух;

  • КОК, содержащие 40 мкг этинилэстрадиола в каждой таблетке: 3 табл. и через 12 ч еще 3 таблетки;

  • КОК с содержанием 30 мкг этинилэстрадиола: в количестве 4 таблеток и далее еще 4 таблетки.

Гормональные контрацептивы пролонгированного действия.К ним относят инъекции и импланты высоких доз чистых гестагенов с постепенным и длительным поступлением в периферическую кровь.

Из инъекционных препаратов наиболее распространен медроксипрогестерона ацетат (депо-провера, мегестрон). Препараты длительного действия, используются главным образом в онкологии, с середины 60-х г. — с целью контрацепции в качестве инъекционных контрацептивов пролонгированного действия. Инъекции делаются внутримышечно 1 раз в 3 мес.

В качестве имплантов используют норгестрел – гестаген первого поколения, например, норплант – 6 цилиндрических капсул, которые помещают подкожно с помощью троакара или этоногестрел – гестаген третьего поколения. Срок контрацептивного действия — 5 лет. Беременность может наступить у одной из 100 женщин. Однако применение имплантов гестагенов требует специально подготовленного персонала для его введения. После введения невозможно приостановить его действие по желанию женщины или при появлении побочных эффектов, к которым относятся: боли внизу живота, экспульсация имплантов, нагноение в области введения, задержка менструации, мигрень. Обратимость — через 12-18 мес. после прекращения пользования.

Менее распространены влагалищные кольца, содержащие левоноргестрел, норэтиндрон или прогестерон, которые вводятся на 1-6 мес. Способ действия подобен микродозам гестагенов при таблетированном приеме: образование густой цервикальной слизи, ингибирование овуляции, истончение эндометрия, преждевременный лютеолиз.

Внутриматочная контрацепция (ВМК)известна с древнейших времен. Широко используется с середины нашего столетия. Формы ВМК: «петля», «зонтик», 7, Т, кольца, спирали; материалы: медь, серебро, пластмасса, платина. По составу известны инертные, медьсодержащие, гестагенсодержащие ВМК. Инертные ВМК практически изъяты из употребления.

Механизм действия ВМК: уменьшение активности и выживаемости сперматозоидов; усиление спермицидного эффекта слизи эндометрия за счет увеличения количества лизоцима и продуктов его распада в связи с полиморфноядерной лейкоцинтарной инфильтрацией эндометрия; уменьшение срока жизни яйцеклетки; торможение миграции сперматозоидов в трубу; ускорение транспорта оплодотворенной яйцеклетки в матку; торможение процесса оплодотворения; лизис бластоцисты; препятствие имплантации вследствие асептического воспаления, локального увеличения образования простагландинов.

К преимуществам при использовании ВМК относятся: высокая эффективность (98-99% — для медь- и гормонсодержащих и 92% — для инертных ВМК), снижение менструальной кровопотери и риска воспалительных заболеваний при использовании гормонсодержащих ВМК, а также уменьшение симптомов альгодисменореи, отсутствие побочного действия на обменные процессы (для медьсодержащих ВМК), для введения достаточно одной процедуры, быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК.

Побочные эффекты для инертных ВМК: перфорация матки, экспульсия контрацептива в брюшную полость или из матки, кровотечение, развитие инфекции. Для гормонсодержащих ВМК – ряд побочных эффектов левоногестренола. При наступлении беременности: самопроизвольное прерывание, внематочная беременность, преждевременные роды.

Барьерные методы контрацепциишироко использовали с древнейших времен и в начале нашего столетия. В настоящее время их применение имеет большое значение в качестве средства профилактики ИППП. Их преимуществами перед другими методами контрацепции являются: снижение риска ИППП, СПИДа, рака шейки матки, низкая стоимость и высокая степень безопасности.

Различают мужские (презервативы) и женские (спермициды, диафрагмы, колпачки, вагинальные губки, презервативы) виды барьерных контрацептивов.

Частота применения мужских презервативов зависит от образовательного уровня партнеров, их возраста и степени заинтересованности в контрацепции. Контрацептивная эффективность — 5-10 случаев на 100 женщин в год. Латексные презервативы, не пропускающие воздух, воду и микроорганизмы, могут предотвращать распространение ИППП.

Женские барьерные контрацептивы подразделяют на нетребующие индивидуального подбора (спермициды, губки, полоски) и требующие специального подбора (влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки). Обычно спермициды используют вместе с другими противозачаточными средствами, такими как диафрагмы, колпачки, презервативы.

Спермициды состоят из спермицидного химического вещества и носителя, который обеспечивает распространение спермицида во влагалище, обволакивание им шейки матки. Основной инградиент: сурфаты ноноксилон-9, октоксилон, менфегол, хлорид бензалкониума (разрушает сперматозоид) или вещества, ингибирующие активность ферментов, – А-ген, син-А-ген. Они быстро выделяют активный агент, распространяются на стенки влагалища и шейку матки, превращаясь в физический барьер для сперматозоидов, разрушают часть из них и снижают их фертильность. Формы выпуска: кремы, желе, тающие и пенящиеся свечи, таблетки, пропитанные спермицидами губки и полоски. Частота беременности — 5-25 на 100 женщин в год. Возможна аллергия на спермициды.

Влагалищные губки изготавливают из полиуритана, пропитанного 1 г ноноксилнола-9. Влагалищные губки выделяют спермициды и блокируют церквиальный канал. Их можно вводить только на 24 ч., опасны они развитием синдрома токсического шока (СТШ).

Влагалищные диафрагмы – латексные купола, которые помещают между лоном и задней стенкой влагалища. Диафрагма является барьером для сперматозоидов. Наиболее эффективна в сочетании со спермицидными гелями и кремами. Подбор диафрагмы осуществляет врач. Однако в дальнейшем помощь врача не требуется. Частота наступления беременности – 5-10 на 100 женщин в год. Эффективность зависит от времени действия: диафрагму необходимо оставлять во влагалище в течение 6 час после полового акта. Вследствие сдавления уретры увеличивается частота инфекции мочевыводящих путей.

Шеечные колпачки – металлические и резиновые. Существует несколько типов шеечных колпачков. Способ действия – барьер для сперматозоидов, особенно в сочетании со спермицидами. Колпачки оставляют во влагалище на срок не более трех дней. К недостаткам относятся: неудобство введения, необходимость помощи специалиста для подбора и введения средства, ограничение во времени пребывания во влагалище; опасность – инфекции мочевых путей, СТШ.

Традиционные методы контрацепции(так называемые натуральные методы планирования семьи). К ним относят: периодическое половое воздержание (абстиненция) с определением так называемых «опасных» и «безопасных» дней цикла календарным методом, с помощью динамики характеристики шеечной слизи (метод Биллингса), базальной температуры и комбинации этих трех методов. К этой группе также относят метод лактационной аменореи и прерванное половое сношение. Эффективность этих методов наиболее низка, вследствие влияния многих факторов (например, влагалищная инфекция, мотивированность полового воздержания и т.д.).

Хирургическая стерилизацияявляется необратимым методом контрацепции. В ряде случаев фертильность может быть восстановлена путем микрохирургических операций. Согласно приказу Минздрава РФ № 303 от 28.12.93 г. хирургическую стерилизацию женщин осуществляют только при наличии определенных показаний, и проводится она в гинекологическом стационаре. Обследование и подготовка такие же, как при любом хирургическом вмешательстве. Хирургическая стерилизация мужчин — вазэктомия — осуществляется в урологических стационарах.

Основные проблемы контрацепции у сексуально активных подростков

Любому здравомыслящему человеку ясно, что наилучшим методом предохранения от беременности у девочек–подростков является воздержание от сексуальных контактов. Однако действительность такова, что почти каждая десятая жительница России начинает сексуальную жизнь в возрасте до 14 лет, а средний возраст первого полового акта колеблется в различных регионах от 15,8 до 17,5 лет. Несмотря на активную работу врачей, педагогов, религиозных деятелей, пропагандирующих гигиенические и сексуальные нормы поведения, здоровый образ жизни и основы планирования семьи, большинство молодых женщин к 20 годам уже имеют опыт сексуальных контактов. Анкетирование старшеклассников в различных регионах России свидетельствует о том, что 67% девушек спокойно относятся к ранним внебрачным половым сношениям. У каждой четвертой сексуально активной девочки–подростка нет постоянного полового партнера (И.О.Таенкова,1997; Ю.А. Гуркин, 2000).

Сексуальная активность подростков вызвала возрождение из небытия такого нежелательного явления, как “юное материнство”. Коэффициент рождаемости у 15–19–летних современниц в 2,5 раза выше такового 30 лет назад. Ежегодно каждый 10-й новорожденный ребенок в России появляется на свет у матерей моложе 15 лет и чаще всего вне брака, а беременность у 19% девушек возникает в результате первого в их жизни незащищенного полового акта (И.С. Боброва и соавт.,1996).

Серьезной проблемой современности оказались аборты и их осложнения. В последние 10 лет количество абортов колебалось от 57 до 77 на 1000 лиц моложе 19 лет. На долю юных жительниц России стабильно приходится более 10% всех абортов, в том числе 9,8% абортов производится у первобеременных (И.И. Гребешева,1992; В.Н. Серов и соавт., 1998; С.В. Захаров и соавт., 2000). Этот показатель является одним из самых высоких в индустриально развитых странах мира. По данным официальной статистики, в 1998 г. аборты составили 56,5% от всех зарегистрированных беременностей у девушек 15–19 лет. Иными словами, среди женщин моложе 20 лет на 100 рождений приходится 130 абортов. В возрастной группе до 20 лет наблюдается самая низкая доля мини–абортов и самая высокая доля абортов, выполненных при сроке беременности более 12 недель. Н.Н. Глебова и соавт. (1996) указывают, что 14,9% юных россиянок пытаются прервать беременность самостоятельно или с помощью частных лиц, употребляя недопустимые дозы и типы лекарственных препаратов, либо подвергаясь криминальным внутриматочным вмешательствам. Следует отметить, что частота осложнений после абортов у подростков в большинстве случаев в 2–2,5 раза выше, чем у женщин репродуктивного возраста.

Случайные половые контакты (часто в состоянии алкогольного или наркотического опьянения) на фоне сохранения сексуальной безграмотности подростков оказываются основной причиной возрастания у них частоты заболеваний, передаваемых половым путем. В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение заболеваемости сифилисом, гонореей, хламидиозом, вирусными инфекциями, СПИДом. Изменение ситуации возможно только при совершенствовании системы оказания специализированной образовательной и лечебной помощи детям и подросткам. В этой связи важной задачей врачей, педагогов, социальных работников является повышение информированности молодежи о современных средствах предупреждения беременности, вреде прерывания беременности и пр.

В соответствии с этим акушеры–гинекологи, педиатры и врачи других специальностей, имеющие практику работы с девочками пубертатного и подросткового возраста (с менархе до 18 лет), должны уметь дать своевременные и квалифицированные ответы на вопросы юных пациентов о сексе, беременности и контрацепции. Согласно приказу МЗ РФ № 186 от 15.11.1991 г., каждый гинеколог, работающий с подростками, обязан заниматься не только реабилитацией пациенток, перенесших искусственный аборт, но и индивидуальным подбором оптимальной контрацепции у всех сексуально активных девочек с последующим диспансерным наблюдением.

Кардинально изменить ситуацию удастся лишь тогда, когда мы привьем подрастающему поколению навыки ответственного отношения к вопросам семьи и сексуальных отношений, к планированию беременностей, гарантирующих рождение здорового ребенка и сохранение здоровья женщины. Не менее важным условием успешного решения этой проблемы является повышение образовательного уровня врачей. Понятие “безопасный доктор” предполагает высококвалифицированное консультирование, безопасный выбор врачебной тактики, разумное и своевременное наблюдение пациента. Однако акушеры–гинекологи России назвали искусственный аборт основным методом регуляции рождаемости, а ВМС – предпочтительным средством женской контрацепции. В своих анкетах 87% врачей отметили, что гормональная контрацепция небезопасна для здоровья женщины; лишь 37% врачей имели правильное представление о механизме действия гормональной контрацепции; 36% не знали о наличии защитных, благоприятных эффектов комбинированных оральных контрацептивов (Э.К. Айламазян,1997). В структуре причин отказов от продолжения приема комбинированных оральных контрацептивов 50% занимают рекомендации врача, которые только в половине случаев обусловлены объективными медицинскими причинами (Kirkman R.,1994).

Не вызывает сомнения, что к контрацепции для сексуально активных подростков предъявляются наиболее строгие требования. В первую очередь – ее высокая, близкая к 100%, надежность. Важным требованием к контрацептивам является их хорошая переносимость и максимальная безопасность для здоровья подростка. Не менее важна для юных потребителей хорошая обратимость контрацепции, т.е. быстрое восстановление способности к зачатию. Определенное значение имеют доступность, конфиденциальность, экономические и некоторые другие критерии социального и личного характера.

В настоящее время медикаментозный рынок России представлен широким спектром средств и методов контрацепции. Естественные методы контрацепции, особенно прерванное половое сношение, до сих пор широко применяются в России. По данным анонимного анкетирования (Е.А.Богданова и соавт.,1995), не менее 1/3 девушек при первом сексуальном контакте полагались на прерванный половой акт, спринцевания или календарный метод. Приобретя некоторый сексуальный опыт, юные женщины, к сожалению, не становились более опытными в вопросах выбора контрацепции. В результате каждая третья сексуально активная юная женщина имела в анамнезе, по крайней мере, одну беременность и каждая пятая – аборт (С.В. Захаров и соавт., 2000).

Простота, доступность, немедленная эффективность и конфиденциальность сделали презервативы и спермициды популярными у сексуально активных молодых людей. Половина юных респондентов России ответили, что предпочитают использовать эти средства при половых сношениях. Женские презервативы, влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки почти не используются подростками, так как требуют определенного навыка и обращения к врачу в целях индивидуального подбора и обучения правилам их применения.

Достоинства барьерной контрацепции позволили рекомендовать ее в качестве обязательной меры безопасности при половых сношениях со случайными партнерами или при наличии нескольких партнеров. В этой связи необходимо отметить преимущество использования презервативов в сочетании с любым высокоэффективным средством и методом контрацепции. Одним из вариантов подобного сочетания является так называемый “двойной голландский” способ защиты сексуальных партнеров. Метод заключается в одновременном использовании презервативов и комбинированных оральных контрацептивов (КОК), что обеспечивает надежное предохранение женщины от нежелательной беременности и обоих партнеров – от инфекций, передаваемых половым путем.

Использование ВМС у подростков ограничено риском возникновения внематочной беременности и прогрессирования воспалительных заболеваний внутренних половых органов, частотой нерегулярных менструаций, полименореи и дисменореи, высокой возможностью экспульсий ВМС. Кроме того, девочки–подростки редко имеют устойчивые, регулярные отношения с сексуальным партнером. В соответствии с этим, женщины до 20 лет отнесены ВОЗ ко 2-й категории приемлемости внутриматочной контрацепции, т.е. к категории лиц, которым можно рекомендовать данный метод, но требуется обязательная врачебная оценка риска его использования. Использование гестагенсодержащих ВМС женщинами до 20 лет нежелательно в связи с риском внематочной беременности, а также развития раннего остеопороза. Постоянное 5–летнее воздействие гестагенов, в частности, левоноргестрела, входящего в ВМС и вызывающего блокаду созревания фолликулов, обусловливает существенное ослабление эстрогенных влияний на костную систему и тем самым замедление накопления оптимальной плотности костной массы. Допустимо введение ВМС (Multiloud–250 на 3 года, Multiloud–375 и Cupper–T–380 на 5 лет) юным женщинам, имевшим роды или аборт в анамнезе, живущим регулярной половой жизнью с постоянным партнером и не имеющим воспалительных заболеваний влагалища и внутренних половых органов.

Добровольная хирургическая стерилизация, как женская, так и мужская, в нашей стране разрешена лицам не моложе 35 лет. Обратимость является обязательным условием выбора метода контрацепции для подростков. Для избежания возможных судебных исков следует строго придерживаться этих юридических критериев, даже при настойчивых просьбах родственников умственно отсталых, психически и физически ущербных подростков, имеющих половые сношения.

Гормональная контрацепция у подростков имеет несомненные преимущества. Эффективность контрацептивов гормональной природы настолько велика, что приближает их к надежности женской стерилизации. Ожидаемый и реальный индекс Перля при использовании гормональной контрацепции мало отличаются друг от друга. Современные гормональные контрацептивы в большинстве случаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, углеводный обмен, параметры гемостаза, но имеют важные благоприятные неконтрацептивные свойства.

Однако до сих пор гормональную контрацепцию используют не более 10% юных женщин, тогда как знают о таком способе защиты от беременности почти все сексуально активные подростки. Подростки не желают применять гормональные препараты, ссылаясь на до сих пор сохраняющееся мнение об их вреде для здоровья, на относительную дороговизну метода. Немаловажное значение имеет и неполное (или негативное) информирование подростков о подобном методе контрацепции.

Применение прогестагенных контрацептивов у юных женщин, не кормящих грудью младенцев, обоснованно ограничено. Использование чистых прогестагенных препаратов обеспечивает менее надежную защиту от беременности в сравнении с КОК, но обусловливает высокий риск появления нерегулярных кровотечений и скудных кровяных выделений, развития внематочной беременности и фолликулярных кист яичников. У оральных прогестагенных контрацептивов, кроме того, недостатком является быстрая элиминация препарата в течение 19–24 часов, что требует строгого соблюдения ежедневного режима приема таблеток. Прием препаратов, содержащих левоноргестрел или норэтистерон, нередко сопровождается прибавкой массы тела, усилением угревой сыпи и увеличением гирсутизма у девочек–подростков, что связано с остаточными андрогенными свойствами подобных дериватов С–19–нортестостерона. У инъекционных прогестагенов и имплантов дополнительным недостатком их применения юными женщинами является задержка восстановления фертильности до 9–10 (для инъекционных прогестагенов) и до 12–18 месяцев (для имплантов).

Следует, однако, отметить, что пролонгированные препараты, несмотря на описанные выше недостатки, имеет смысл рекомендовать социально–неблагополучным девочкам–подросткам, в том числе злоупотребляющим алкоголем, наркотиками, находящимся в заключении.

Комбинированные оральные контрацептивы являются более надежными и обратимыми средствами предохранения от беременности, чем прогестагенные препараты. Теоретический и реальный индекс Перля современных КОК составляет 0,04–0,07 и 0,3–0,9 соответственно.

В настоящее время в мире насчитывается около 500 различных КОК. Для удобства определения свойств все существующие комбинированные оральные контрацептивы классифицируются по типу прогестагенного компонента, по дозе входящего в каждую таблетку этинилэстрадиола (ЕЕ) и по составу. Наличие различных классификационных признаков явилось результатом длительной, почти полувековой истории создания КОК.

Появление в 80–е годы дериватов, химически близких к левоноргестрелу, но имеющих лишь минимальное остаточное сродство к рецепторам андрогенов, ознаменовало начало производства КОК последнего, третьего поколения прогестагенов (дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест). Эти вещества обладают более выраженными прогестероноподобными свойствами, что позволило существенно снизить дозу прогестагена, необходимую для подавления овуляции.

Прогестероновый эффект С–19–норстероидов в органах–мишенях зависит от степени их сродства с прогестероновыми и андрогенными рецепторами. Наибольшим сродством к рецепторам прогестерона обладает гестоден, несколько меньшим – дезогестрел. Вместе с тем у активного метаболита дезогестрела (3–кетодезогестрела) более низкое сродство к рецепторам андрогенов, что обеспечивает его выраженную селективность, т.е. выборочность взаимодействия с прогестероновыми рецепторами. Норгестимат достаточно быстро превращается в организме в левоноргестрел и его дериваты, приобретая в процессе метаболизма свойства прогестагена 2–го поколения. Преимущества КОК, содержащих прогестагены 3–го поколения, заключаются в минимизации их влияния на углеводный обмен и резистентность к инсулину, на холестерино–липопротеиновый профиль крови, а также на систему гемостаза.

Препараты, в состав которых включен дезогестрел, имеют в России коммерческие названия Марвелон, Мерсилон, Регулон и Новинет; гестоден содержат Фемоден и Логест. Регулон, Марвелон и Фемоден содержат этинилэстрадиол (ЕЕ) в дозе 30–35 мкг. Микродозные комбинированные оральные контрацептивы содержат биологически минимально допустимое количество ЕЕ, равное 20 мкг (Новинет, Мерсилон, Логест). Высокая способность прогестагенов 3–го поколения избирательно блокировать только прогестероновые рецепторы и оставлять незанятыми эстрогеновые рецепторы, обусловила улучшение эстрогенных эффектов ЕЕ на органы–мишени. Меньшая доза эстрогенов, например 10 мкг, нарушает процессы синтеза белковых рецепторов в эстрогензависимых органах и тканях (матке, коже, костной системе).

Преимущества микродозных КОК заключаются в снижении риска эстрогензависимых побочных эффектов (тошнота, задержка жидкости, нагрубание молочных желез, головные боли), отсутствии клинически значимого влияния на свертываемость крови, в возможности использовать их женщинам любого репродуктивного периода так же, как и женщинам, включенным в 3 категорию пользователей.

Современная индустрия гормональной контрацепции позволила существенно изменить структуру показаний и противопоказаний к применению КОК, в том числе для сексуально–активных подростков. Гормональные препараты можно рекомендовать использовать, как экстренную меру предупреждения беременности, так и постоянный высоконадежный способ контрацепции и планирования деторождения.

Информирование подростков о том, что посткоитальная контрацепция может быть назначена только врачом, оказывается важным моментом в разъяснении необходимости подбора метода регулярного предохранения от зачатия. Осмотр, дополненный необходимым обследованием, позволяет объективно оценить состояние женщины с учетом ее здоровья и результатов применения посткоитальной контрацепции.

В публикациях 90–х указывалось, что ограничением назначения гормональной контрацепции для подростков являются: неустановившийся ритм менструаций в течение 2–х лет с менархе, низкий рост (менее 150 см), избыточная масса тела, органические заболевания сердечно–сосудистой системы, печени, почек и системы гемостаза. Среди многих гинекологов сохраняется убеждение о функциональной незрелости гипоталамо–гипофизарного звена репродуктивной системы у девочек, менструирующих первые 2 года. По их мнению, назначение КОК в этот период жизни девочки может приводить к длительному, иногда необратимому, торможению секреторной активности гипоталамуса и гипофиза.

Неточность подобных суждений заключается в следующем. Преобладание ановуляторных или неполноценных овуляторных циклов с менархе до 14 лет не означает невозможности наступления беременности, которая у сексуально активной девочки–подростка чаще всего заканчивается абортом. Наличие 3 регулярных менструаций свидетельствует о степени зрелости гипоталамо–гипофизарной оси, достаточной для обеспечения воспроизводства (S.Dexeus,1997). Нерегулярные менструации не могут относиться к противопоказанию приема гормональных препаратов. Напротив, назначение современных КОК обеспечивает контроль длительности цикла и профилактику возникновения ювенильных маточных кровотечений.

Низкий рост тоже не должен рассматриваться противопоказанием назначения гормональной контрацепции у сексуально активных девочек–подростков. Утверждение о том, что прием гормонов в целях контрацепции обусловливает ускорение полового созревания и закрытия зон роста костей, не имеет под собой никакого основания. Во–первых, удлинение трубчатых костей после “скачка роста”, предшествующего менархе, практически прекращается (S.Dexeus,1997). Во–вторых, биологический возраст у начавших менструировать девушек с ростом ниже 150 см, как правило, совпадает с паспортным возрастом. И в-третьих, замена эндогенных эстрогенов малой дозой этинилэстрадиола, экзогенно вводимого в составе КОК, может явиться биологически более приемлемой для стимуляции остеокластов и роста костей.

Избыток массы тела также не должен останавливать юную женщину от использования современных КОК. Оказалось, что микродозированные контрацептивы с прогестагенами 3–го поколения практически не влияют на массу тела. Интересную информацию в этой связи приводят в своей публикации R.Short и J.Endrikat (1995). Изучив результаты приема препаратов, содержащих прогестагены 3–го поколения, 479 женщинами в 4991 цикле, авторы обнаружили сохранение прежней массы тела у 73,7% и снижение массы тела на 2 и более кг у 13,6% женщин. Увеличение исходной массы тела на 2–4 кг за год приема КОК наблюдалось в 12,7% случаев, в основном у женщин, изменивших объем, рацион и режим приема пищи.

Аналогичная закономерность отмечена нами при оценке применения 20 юными женщинами препарата Новинет. При анализе массы тела пациенток через 3 месяца приема Новинета в 8 случаях прибавки не наблюдалось, у 5 выявлена прибавка на 2 кг, у 4 – на 1 кг, тогда как 3 женщины отметили уменьшение массы тела на 1–3 кг.

В качестве контраргумента повреждающему воздействию гормональной контрацепции на гипоталамо–гипофизарное звено репродуктивной системы можно привести результаты исследования Ф.Т. Шмидта (1993). Автор доказал отсутствие разницы в частоте выявления синдрома торможения или так называемой “постпильной аменореи” у подростков, принимавших и не принимавших КОК. Следует, кроме того, учесть, что контрацептивный эффект КОК обусловлен блокадой овуляции за счет ослабления импульсного гипоталамического сигнала. В отсутствие скрытых патологических изменений гипоталамический области и гипофиза, секреция гонадотропинов, в первую очередь ЛГ, становится монотонно низкой только в процессе приема КОК. Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей КОК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся физиологическим процессом. Интересно отметить, что длительное использование КОК в течение интергенетического интервала и наличие желанного количества беременностей создает условия функционирования репродуктивной системы, которые аналогичны таковым у женщин, никогда не предохранявшихся от беременности и имеющих 10–12 вскормленных грудью детей. Последний вариант репродукции мало приемлем для современной стадии развития общества, несмотря на то, что считается наилучшим способом профилактики возникновения рака яичников, эндометрия и молочных желез.

Именно поэтому существующее до сих пор мнение об опасности длительного применения гормональной контрацепции без перерывов на 2–4 месяца, не только не точно, но и вредно. Во время перерывов нежелательная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины (Guillenbaud,1996). Наоборот, понятна точка зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КОК без перерывов так долго, как существует потребность в контрацепции. По данным V.Bagwell и соавторов (1996), благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливалось по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов был выражен гораздо сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте. Частота последующего бесплодия у женщин, применяющих КОК, оказалась в сотни раз меньшей, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции (Harlap,1991).

В процессе приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов до стадии малых и больших зреющих фолликулов, величина которых не превышает 10 мм. Однако выраженности гонадотропных стимулов оказывается недостаточно для стимуляции развития из больших зреющих фолликулов, как правило, одного зрелого преовуляторного фолликула, называемого доминантным из–за его готовности к оплодотворению. На фоне приема КОК часть зреющих фолликулов атрезируется, но часть, как правило, наиболее генетически полноценных фолликулов сохраняется до момента отмены препарата. Благодаря этому, по мнению J. Ford и соавторов (1996), применение КОК предотвращает спонтанные аборты по причине анеуплоидии.

Особенностью организма подростков является, как правило, умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувствительность рецепторного аппарата органов–мишеней и относительный дефицит прогестерона. Поэтому сексуально активным подросткам чаще всего сразу подходят препараты с низким содержанием эстрадиола и выраженными гестагенными свойствами. У подростков реже наблюдаются скудные кровяные межменструальные выделения в течение 3–4 циклов приема КОК, чем у женщин активного репродуктивного периода. Их появление обусловлено, в основном, пропуском таблеток, особенно слабо дисциплинированными подростками, и исходным состоянием эндо– и миометрия. С увеличением продолжительности приема КОК вторая из отмеченных причин оказывается основной в генезе сохранения кровяных межменструальных выделений у юных женщин. В этой ситуации необходимо обязательно произвести УЗИ гениталий и микробиологические анализы в целях исключения эндометрита, очаговой гиперплазии или полипов эндометрия, а также эндометриоза матки.

Отсутствие менструальноподобных реакций в 7–дневные перерывы приема КОК чаще всего оказывается обусловленным повышенной активностью лактотрофов в условиях блокады секреции гонадотропинов гипофизом. Предрасполагающими факторами более высокого, чем в норме, образования пролактина у подростков, принимающих КОК, могут оказаться микроаденома гипофиза, хронические стрессовые ситуации, дефицит массы тела, связанный с перенесенной в недалеком прошлом нервной анорексией, умственное переутомление, снижение функции щитовидной железы, хронические воспалительные процессы ротоглотки. Данная ситуация требует проведения прицельного обследования для решения вопроса о целесообразности использования гормональной контрацепции этими подростками.

Многие осложнения и побочные эффекты КОК, которыми обладали препараты 1 и 2 поколения, практически не встречаются в процессе использования последнего поколения оральных контрацептивов. В соответствии с этим риск развития известных ранее осложнений использования КОК при приеме препаратов последнего поколения выглядит не существенным, а преимущества – очевидным.

Так, высокоэффективная защита от нежелательной беременности позволяет юной женщине завершить образование или улучшить свой социальный статус, что позволяет более осмысленно подойти к вопросу планирования деторождения. Подростками, которые ведут подвижный образ жизни, высоко оценивается возможность программирования сроков менструации за счет уменьшения или исключения 7–дневных перерывов, что никоим образом не вредит их здоровью. Использование КОК позволяет иметь хорошее самочувствие вне зависимости от дней менструального цикла: отмечается регуляция ритма менструации, ослабление или исчезновение проявлений предменструального синдрома и дисменореи, устранение овуляторных болей, уменьшение объема менструальной кровопотери.

Особенно важным свойством КОК является их способность уменьшать проявления юношеской гиперандрогении. В основе развития гиперандрогении лежит несоответствие секреции ЛГ и ФСГ в сторону преобладания выработки ЛГ, нередко возникающее у девочек пубертатного и подросткового периода. Воздействие ЛГ на яичники вызывает преимущественное развитие текального слоя фолликулов, продуцирующего андрогены, а ФСГ – гранулезного слоя фолликулов, в котором эти андрогены превращаются в эстрогены. При увеличении индекса ЛГ/ФСГ адекватного развития гранулезного слоя фолликулов не происходит, и накопленные андрогены поступают в кровь. Применение КОК в большей степени способствует уменьшению секреции ЛГ, что нормализует соотношение гонадотропинов и приостанавливает развитие текальных клеток. Помимо этого, входящий в состав КОК этинилэстрадиол способствует активации продукции гепатоцитами белков, связывающих половые стероиды. Высвобождающийся сексгормонсвязывающий глобулин (СГСГ) вызывает уменьшение концентрации и биологически активного свободного тестостерона.

В настоящее время научно обосновано отсутствие значимого увеличения риска развития рака молочной железы даже у женщин, принимающих КОК с менархе до первой доношенной беременности. Многие пользователи Марвелона, Регулона и Фемодена, в том числе и юные женщины, отметили желанное улучшение формы и увеличение размеров молочных желез.

Многогранность клинического действия КОК дает возможность считать их препаратами первого выбора для защиты от нежелательной беременности у подростков. Представленные преимущества и риск использования различных средств и методов контрацепции должны обязательно учитываться специалистами, работающими с подростками. Важно помнить, что, с одной стороны, выбор всегда за клиентом, а с другой стороны, – любая контрацепция у сексуально активных подростков лучше аборта, риска развития осложненной беременности, а также рождения нежеланных детей.

Гормональная контрацепция

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *